Gravidanza › Fisiologia della gravidanza › Gravidanza gemellare
Aggiornato il: 9 Settembre 2023
Di Gravidanza360
Oltre che ad essere una sorpresa per i genitori, la presenza di una gravidanza multipla porta con se aumentati rischi di mortalità e morbosità perinatali e materne.
Ma questo non toglie che una donna incinta di due o più gemelli ha tutte le possibilità di vivere la gravidanza serenamente e in salute, soprattutto se ben seguita e curata: utilizzando gli ultrasuoni gli operatori sanitari possono rilevare i gemelli in anticipo, già alla 11°-12° settimana di gravidanza.
I rischi
Qualuque partoriente può sperimentare complicazioni durante la gravidanza, indipendentemente dal numero di feti che sta portando. Tuttavia tutti gli operatori sanitari e le statistiche ufficiali concordano nel associare alle gravidanze multiple dei rischi per la madre e per i feti più elevati rispetto alle gravidanze singole. Questi maggiori fattori di rischio possono e dovrebbero essere compensati da controlli più frequenti e cure prenatali più mirate.
In caso di gravidanze multiple i principali rischi sono che si verifichi:
- un parto prematuro;
- un basso peso alla nascita;
- la preeclampsia o l’ipertensione gestazionale;
- il diabete gestazionale
- il distacco della placenta
- un ritardo di crescita intrauterino (IUGR) ovvero che il feto non raggiunga uno specifico valore antropometrico o un peso stimato soglia per una specifica epoca gestazionale
I gemelli identici con una placenta (chiamati monocoriali) hanno rischi che sono unici per loro:
- nel 5-15% dei casi possono sviluppare una condizione chiamata sindrome da trasfusione gemellare – TTTS (in tal caso i gemelli potrebbero condividere il loro sangue e, quando ciò accade, se non viene fatto nulla, c’è un rischio del 90% che i gemelli muoiano nel utero);
- nel 3-11% dei casi possono sviluppare una condizione chiamata sequenza gemellare-anemia-policitemia – TAPS (quando si verifica questa condizione un gemello diventa anemico, mentre il co-gemello diventa policitemico);
- nel 15% dei casi può verificarsi la resitrizione selettiva della crescita precoce per un gemello – sIUGR (quando un gemello cresce bene, mentre l’altro non cresce molto)
- un’altra condizione che può verificarsi nei gemelli monocoriali è la sindrome da perfusione arteriosa gemellare invertita (il cuore di un gemello pompa il sangue per la circolazione di entrambi i gemelli; alla nascita un gemello non avrà cuore ed è destinato a non sopravvivere; il gemello superstite ha un 15% di rischio di non sopravvivere).
Come si verificano gravidanze multiple?
Ci sono due modi principali in cui può verificarsi una gravidanza multipla:
- un ovocita fecondato da uno spermatozoo si divide prima di impiantarsi nel rivestimento uterino;
- due o più ovociti separati vengono fecondati contemporaneamente da spermatozoi diversi.
Questi due diversi tipi di gravidanza multipla si traducono, rispettivamente, in gemelli identici o gemelli fraterni. La differenza tra bambini identici e fraterni risale a come avviene la gravidanza multipla.
Gemelli o terzine identici si assomiglieranno e saranno dello stesso sesso. I gemelli fraterni non sembreranno identici e possono essere di sesso diverso l’uno dall’altro.
In una gravidanza con tre gemelli o più, i gemelli potrebbero essere tutti identici, tutti fraterni o un misto di entrambi.
I gemelli siamesi sono estremamente rari e si verificano quando un embrione gemello identico non si divide completamente. In tal caso i corpi dei bambini sono fusi e possono condividere organi vitali. I punti comuni di fusione sono il torace o l’addome e ciò può comportare un fegato o un cuore condivisi.
Tipologie di gravidanze gemellari
Le gravidanze monocoriali sono gravidanze gemellari con due feti ed una placenta unica. Possono
essere:
- monocoriali biamniotiche, ovvero con due sacchi amniotici;
- monocoriali monoamniotiche, ovvero un solo sacco amniotico;
Le gravidanze trigemini (3 gemelli) possono essere:
- tricoriali triamniotiche, ovvero con tre placente e tre sacchi;
- bicoriali e triamniotiche, ovvero con due placente e tre sacchi;
- trigemine bicoriali biamniotoche, ovvero con due placente e due sacche.
Numero di sacchi vitellino e amnionicità nelle gravidanze gemellari monocoriali
L’osservazione del numero di sacchi vitellino per mezzo di un’ecografia eseguita dopo la 10° settimana di gravidanza può essere utilizzato per diagnosticare l’amnionicità dei gemelli: quando si vedono 2 sacchi vitellino nel celoma extra-embrionale la gravidanza sarà biamniotica, mentre quando si vede un singolo sacco vitellino, nella maggior parte dei casi, la gravidanza sarà monoamniotica. Tuttavia recentemente, l’accuratezza dell’utilizzo del numero di sacchi vitellino come mezzo per predire l’amnionicità è stata messa in discussione.
Cosa aumenta la possibilità di una gravidanza multipla?
Ci sono diversi fattori che possono aumentare il rischio di un parto multiplo.
Potresti essere a maggior rischio di rimanere incinta con più più gemelli se:
- hai più di 35 anni – le donne di età superiore ai 35 anni hanno maggiori probabilità di rilasciare più ovociti;
- tu stessa sei una gemella o hai gemelli nella tua famiglia – questo tratto ereditario è generalmente trasmesso dal lato materno (della madre) della famiglia;
- stai usando farmaci per la fertilità – la gravidanza gemellare è più comune nelle persone che hanno trattamenti per la fertilità , come la fecondazione in vitro (IVF);
- hai un peso corporeo elevato – le donne con un indice di massa corporea (BMI) superiore a 30 hanno maggiori probabilità di concepire gemelli;
- hai avuto precedenti gravidanze multiple;
- appartieni a certe etnie africane – la gravidanza multipla è fino a 5 volte più elevata in alcune regioni dell’Africa e ben sotto la media in alcune zone dell’Asia;
Quali sono i sintomi di una gravidanza multipla?
Potresti sperimentare sintomi più intensi durante una gravidanza multipla che con una singola gravidanza. Questi possono includere:
- grave nausea e vomito (nausea mattutina);
- movimento fetale in più di un’area;
- rapido ed elevato aumento di peso nel primo trimestre di gravidanza;
- altezza uterina maggiore rispetto a quella prevista per l’età gestazionale. Idem per la misura del pancione;
- seni molto doloranti o molto teneri;
- alti livelli di gonadotropina corionica umana (hCG);
- elevate quantità di proteina alfa-fetoproteina nel sangue;
- presenza di più di un battito cardiaco su un Doppler fetale;
Tuttavia, l’utilizzo dei sintomi non è di grande utilità per la gestione di una gravidanza multipla, se non in associazione all’ecografia.
Gravidanza gemellare e aumento del peso
Se sei incinta di due o più gemelli aumenterai di peso più di quanto non faresti se fossi incinta di un bambino solo. La quantità di peso da aumentare dipende dal tuo peso prima della gravidanza e da quanti bambini hai.
Uno studio americano di qualche anno fa ha concluso che un aumento di peso compreso tra i 16 ed i 20,5 kg è coerente con un esito favorevole di una gravidanza gemellare a termine. Ciò suggerisce che una donna incinta di due gemelli dovrebbe avere un aumento di peso settimanale di circa 0,75 kg durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza.
Come viene confermata una gravidanza gemellare?
Il metodo più affidabile per confermare una gravidanza gemellare è l’ecografia.
Le linee guida prevedono che, in assenza di complicanze, la prima ecografia prenatale venga fatta intorno alla 11°-12° settimana di gravidanza. Tuttavia, in situazioni particolari, l’ecografia può essere effettuata già a partire dalla 5°-6° e, già allora, mostrare due o più feti.
Settimane di gravidanza e data parto
Una gravidanza a termine è di 37 settimane. Le gravidanze gemellari raramente durano così a lungo: la tipica gravidanza gemellare dura da 35 a 36 settimane e molte donne entrano in travaglio prima.
Il percorso assistenziale delle donne con gravidanza gemellare
Mangiare cibi nutrienti, riposarsi a sufficienza, ricevere assistenza sanitaria qualificata ed effettuare ecografie regolarmente sono passi importanti che ogni donna incinta deve compiere, ma lo sono ancora di più per le donne che aspettano due o più gemelli, che devono affrontare una gravidanza ancora più intensa.
La necessità di cure prenatali frequenti e intensive e mirate è comprovata in caso in una gravidanza multipla. Ma non solo,
- l’ecografia di corionicità e amnioticità che deve essere eseguita nel primo trimestre – è fondamentale per definirne il percorso assistenziale perchè il percorso assistenziale in caso di gravidanza gemellare monocoriale o trigemina si discosta da quello per le donne con gravidanza gemellare bicoriale;
- Se non è possibile fare una diagnosi di corionicità, meglio gestire la gravidanza come se fosse una gravidanza monocoriale ;
- la gravidanza monocoriale dovrebbe essere presa in carico da parte dell’ambulatorio delle gravidanze a rischio, se presente.
- in caso di gravidanza monocoriale dovrebbe essere fornita una cosulenza su rischi, possibili complicanze e possibilità di eseguire screening o prenatale invasiva per la sindrome di Down. I controlli periodici, comprendono ecografie, sorveglianza fetale, ecocardiografia fetale, cervicometria, ecc, hanno lo scopo di evidenziare precocemente l’insorgenze di una delle tipiche complicanze delle gravidanza monocoriali.
Statistiche per le gravidanze gemellari
Secondo i dati Istat 2013, le gravidanze gemellari, comprensive di tutte le varianti, sono circa il 3% delle gravidanze nel mondo, in Italia sono 1,7%. Le gravidanze monocoriali rappresentano lo 0,4% di tutte le gravidanze, e questo numero è in aumento.
Stando ai dati forniti da ASRM, il 60% dei gemelli prematuro (ovvero prima della 37° settimana di gravidanza) rispetto a circa il 10% dei neonati singoli. Dal 15% al 20% delle donne con gravidanze gemellari sviluppano la preeclampsia. Circa il 20% delle gravidanze triplette comporterà il parto di almeno un bambino con un grave handicap a lungo termine. Dei bambini prematuri che muoiono, il 50% soccombe alla sindrome da distress respiratorio. Il danno cerebrale è responsabile di quasi il 10% delle morti premature neonatali. I difetti alla nascita e i nati morti rappresentano circa il 30% dei decessi nei gemelli e nelle gravidanze multiple. Un basso peso alla nascita (inferiore a due chili e mezzo) si verifica in oltre la metà dei gemelli.
Secondo i dati rilevati per l’anno 2021 dall’Ufficio di Statistica del Ministero della Salute attraverso il Certificato di assistenza al parto (CeDAP): la natimortalità nelle gravidanze multiple è del 2%, quando nelle gravidanze singole è del 0,5%; la mortalità neonatale nelle gravidanze multiple è del 2.5%, in quelle singole del 0.3%.
Secondo i dati condivisi dal RCOG la mortalità materna nelle gravidanze bi-gemellari è di 20,3 donne su 100 mila, la mortalità materna nelle gravidanze tri-gemellari è di 215 donne su 100 mila, mentre la mortalità materna nelle gravidanze singole è di 11,2 donne su 100 mila.
Ecografie gemelli dalla 7° alla 39° settimana
Alcuni link a video (visibili su Youtube) di ecografie di gemelli eseguite dalla 7° alla 40° settimana di gravidanza.
Il parto
Il parto gemellare può avvenire per via vaginale (con eventuale induzione) se il decorso della gravidanza
è risultato regolare senza complicanze. Tuttavia il taglio cesareo è abbastanza comune nelle nascite multiple.Un taglio cesareo può essere necessario:
- se hai qualche complicazione che non rende il parto vaginale non è l’opzione più sicura per te o per i tuoi bambini.
- il neonato non si trova in posizione cefalica.
Dopo il parto, effetti psicosociali di una gravidanza multipla
Sebbene la maggior parte delle donne con una gravidanza multipla se la cavi molto bene, le loro famiglie possono subire uno stress significativo.
Anche quando i problemi medici vengono superati e i bambini sopravvivono senza disabilità, l’effetto delle nascite multiple sulla vita familiare è sostanziale: l’impatto di un parto multiplo colpisce chiaramente i genitori, ma anche i bambini e gli altri fratelli. La depressione postpartum è anche più comune, sia nella madre che nel padre e può essere a lungo termine.
Fonti
- Ministero della salute. Certificato di assistenza al parto (CeDAP) Analisi dell’evento nascita – Anno 2021 . https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_3264_allegato.pdf
- Multiple pregnancy: having more than one baby | RCOG. RCOG. Published 2019. Accessed May 1, 2023. https://www.rcog.org.uk/for-the-public/browse-all-patient-information-leaflets/multiple-pregnancy-having-more-than-one-baby/
- Multiple Birth: Twins, Triplets, Complications & Symptoms. Cleveland Clinic. Published 2020. Accessed May 1, 2023. https://my.clevelandclinic.org/health/articles/9710-expecting-twins-or-triplets
- Regione Piemonte. Direzione Sanità. Se ore Organizzazione dei Servizi Sanitari ospedalieri e territoriali: “Profilo assistenziale condiviso per l’assistenza addizionale alla gravidanza bicoriale”. Prot. n. 27568/db2016. 2013.
- Khalil A, et al. ISUOG Practice Guidelines: The Role of Ultrasound in Twin Pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47(2):247-63.
- Gestione della Gravidanza Multipla – SIGO. SIGO. Published June 10, 2016. Accessed May 2, 2023. https://www.sigo.it/blog/linee_guida/gestione-della-gravidanza-multipla/
- Multiple Pregnancy and Birth: Twins, Triplets, and High Order Multiples (booklet). Reproductivefacts.org. Published 2023. Accessed May 2, 2023. https://www.reproductivefacts.org/news-and-publications/patient-fact-sheets-and-booklets/documents/fact-sheets-and-info-booklets/multiple-pregnancy-and-birth-twins-triplets-and-high-order-multiples-booklet/
- Institute of Medicine (US) Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation. Nutrition During Pregnancy: Part I Weight Gain: Part II Nutrient Supplements. Washington (DC): National Academies Press (US); 1990. 9, Weight Gain in Twin Pregnancies. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK235233/
- Multiple Pregnancy – ULTRASOUNDPAEDIA. Ultrasoundpaedia.com. Published 2019. Accessed May 2, 2023. https://ultrasoundpaedia.com/multiple-pregnancy/
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