Dopo l’emorragia ostetrica la sepsi puerperale è la seconda causa principale di mortalità materna diretta nel nostro paese. A livello mondiale è la sesta principale causa di malattia tra le donne di età compresa tra i 15 e i 44 anni; ogni anno si verificano 5,2 milioni di nuovi casi di sepsi materna e si stima che di questi 62.000 casi siano mortali (il 10,7% delle morti materne a livello globale).
La sepsi è anche tra le condizioni prevenibili ed è stato ampiamente dimostrato che l’attuazione delle misure di prevenzione sia efficace nel ridurre l’incidenza dell’infezione. Si è anche dimostrata l’importanza che queste infezioni vengano riconosciute, prevenute e gestite tempestivamente per facilitare un percorso terapeutico efficace.
Definizione
Nel 2016, a termine di un anno di lavoro, in occasione del Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) la sepsi è stata definita come “una disfunzione d’organo pericolosa per la vita causata da una risposta sregolata dell’organismo a un’infezione”. Da questa definizione si evince che le due parole chiave della sepsi sono: infezione (d’organo) e danno (d’organo).
Apparati coinvolti dall’infezione
Nella popolazione ostetrica gli apparati più frequentemente coinvolti da infezioni sono:
- l’apparato genitale;
- l’apparato urinario;
- le mammelle;
- l’apparato respiratorio;
- l’apparato cardiocircolatorio;
- il sistema nervoso centrale;
- L’apparato digerente;
- l’apparato tegumentario.
La diagnosi di sepsi materna
Per porre la diagnosi di sepsi materna:
- in caso di infezione sospetta o certa è necessario ricercare segni e sintomi di un danno d’organo;
- in caso di danno d’organo non altrimenti spiegabile è necessario ricercare segni e sintomi di una infezione sospetta o certa;
- in caso di alterazione dei parametri vitali è necessario ricercare i segni e sintomi d’infezione e di danno d’organo per escludere o confermare la diagnosi di sepsi;
In attesa della messa a punto di criteri diagnostici di sepsi materna validati a livello internazionale, a livello nazionale, il progetto ItOSS ha adottato i seguenti criteri diagnostici per la diagnosi clinica di infezione e di danno d’organo.
Criteri di diagnosi clinica di infezione
La diagnosi clinica di infezione si basa sul riscontro di almeno uno dei seguenti segni/sintomi:
- febbre ≥38°C;
- cefalea e/o rigidità nucale;
- sintomi respiratori (tosse produttiva, faringodinia etc);
- difficoltà respiratoria (frequenza respiratoria ≥20 atti respiratori/min e/o utilizzo di muscolatura
- accessoria e/o ipossiemia con SpO2 <95%);
- sintomi urinari (disuria etc);
- dolore e tensione addomino-pelvica;
- diarrea o vomito;
- rash cutanei;
- perdite vaginali maleodoranti;
- contrazioni pretermine e/o rottura prematura delle membrane nelle gravidanze pretermine (PPROM);
- liquido amniotico maleodorante e/o puruloide in caso di PPROM;
- segni di infezione fetale o neonatale.
Criteri di diagnosi di danno d’organo
La diagnosi di danno d’organo si basa sul riscontro di almeno uno dei seguenti parametri:
- cardiovascolare: PAS <90 mmHg o PAM <65 mmHg;
- respiratorio: necessità di ossigeno per mantenere SpO2 >95%;
- renale: valore di creatininemia >1,2 mg/dl;
- epatico: valore di bilirubinemia >1,2 mg/dl;
- sistema nervoso centrale: alterazioni dello stato di coscienza;
- ematologico: valore di piastrine <100.000/mm3 o calo del 50% rispetto ai valori abituali in gravidanza.
Questi parametri sono stati estrapolati da quelli del SOFA (Sequential sepsis related Organ Failure Assessment score) e adatti alle necessità diagnostiche dei professionisti sanitari che assistono la donna in gravidanza, al parto o in puerperio.
Fattori di rischio
I fattori di rischio che contribuiscono alle infezioni sono causati da manipolazione ripetuta delle pazienti durante il parto, al prolungamento del travaglio o alla rottura del sacco amniotico, nonché alle cattive condizioni sanitarie prima e dopo il parto, e ai servizi scadenti all’interno delle strutture sanitarie.
Tra i principali fattori di rischio indipendente per la sepsi occorre menzionare anche l’obesità e il taglio cesareo.
Miglioramento della pratica assistenziale
Da uno studio osservazionale, prospettico population-based effettuato in 9 regioni (75% dei nati
in Italia) negli anni 2018-2020 è emerso che gli aspetti suscettibili di miglioramento della pratica assistenziale sono:
- tempestività della diagnosi e avvio precoce del sepsis six bundle;
- scelta di schemi terapeutici di antibioticoterapia evidence-based;
- riduzione del numero di esplorazioni vaginali in travaglio;
- asepsi nelle procedure assistenziali invasive.
In letteratura la letalità della sepsi in ambito ostetrico risulta spesso associata a una assistenza sotto lo standard, riconducibile il più delle volte a una diagnosi tardiva della condizione.
Prevenzione
Secondo lo stesso dossier dell’Istituto Superiore della Sanità, i messaggi chiave per migliorare la prevenzione delle infezioni sono:
- nel caso una donna in gravidanza o in puerperio riferisca un malessere “pensare precocemente alla infezione/sepsi” tra le possibili diagnosi differenziali;
- nel caso una donna in gravidanza o in puerperio ricorra ripetutamente al medico di base, ai servizi territoriali o al pronto soccorso considerare tale comportamento come un campanello d’allarme e ricercare accuratamente possibili segni di infezione/sepsi;
- durante l’epidemia stagionale di influenza, promuovere l’offerta attiva della vaccinazione antinfluenzale;
- informare le donne, entro 24 ore dal parto, circa i segni e sintomi indicativi di condizioni cliniche di rischio, inclusa la infezione/sepsi, per invitarle a cercare immediata assistenza sanitaria; identificare e riportare i fattori di rischio d’infezione/sepsi nella documentazione sanitaria per favorire il sospetto/diagnosi di complicanze.
Sepsi puerperale, conclusioni
Tutti i professionisti sanitari devono conoscere i segni e i sintomi della sepsi puerperale ed essere consapevoli del decorso rapido e potenzialmente letale di questa condizione in particolare nella sua evoluzione in shock settico. E’ importante ricordare che i segni/sintomi clinici d’infezione e di danno d’organo variano a seconda della sede e sono spesso subdoli per le alterazioni fisiologiche della gravidanza.
[fonti]
- Demisse GA, Sifer SD, Kedir B, Fekene DB, Bulto GA. Determinants of puerperal sepsis among post partum women at public hospitals in west SHOA zone Oromia regional STATE, Ethiopia (institution BASEDCASE control study). BMC Pregnancy and Childbirth. 2019;19(1). doi:10.1186/s12884-019-2230-x
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- La Sepsi in Ostetricia. Accessed January 5, 2023. https://www.epicentro.iss.it/itoss/pdf/dossier-sepsi-finale.pdf
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